每日快讯!成为母亲的疼痛，在这位女医生的诊室被看见
每个女性成为母亲的过程中，都伴随着疼痛。
(资料图片)
孕期耻骨联合痛、生产痛、生产后持续下体痛，让许多即将或已经成为母亲的女性有了共同的话语。而这些疼痛有时却被丈夫、甚至自己的妈妈忽视，「不要太娇气」。
疼痛科医生岳莉想，总是要有人解决这件事情的。去年 7 月，她推动医院开设了「孕产期疼痛门诊」，这也是省内的第一家。
让每个母亲的疼痛找到解决的出口，这是岳莉一直坚持做的事情。
本文作者：yxtlavi
「大夫，我疼得睡不着，有什么办法吗？」
眼前的患者已进入孕晚期，因耻骨分离的疼痛寸步难行。丈夫用轮椅将她推进诊室、再推到岳莉医生的诊台前，这是她寻求疼痛治疗的最后一站：孕产期疼痛门诊。
不足十米的距离，这个孕妇走了三个月。从怀孕六个月开始，出现明显的耻骨分离痛，三个月来她辗转了四个诊室、三个医院，都以「用孕妇枕、多休息」被迫结束了问诊。
「骨科妇科医生让我去看产科，产科让我忍忍」。最后她偶然在挂号平台上看到孕产期疼痛门诊，匆匆挂了号。岳莉医生在她腰部贴上仿生贴，她马上觉得好多了。
这是岳莉推动这个门诊的目的：「孕产妇们不是没有需求，她们只是不知道去哪里挂号」。而为了让她们知道「这里可以治疗」，去年 7 月，岳莉在南京市妇幼保健院开办了孕产期疼痛门诊， 这也是江苏第一家开设该门诊的医院。
每天都会有 20 个左右患者来问诊，绝大多数会接受治疗。不算多的门诊量也曾被其他医生质疑，究竟是否有开设的必要。但这件事岳莉已下定决心，「不管别人说什么，我会一直做下去」。
岳莉正在手术
慢性疼痛，在治疗的分叉口
「怀孕生产」和「疼痛」几乎如影随形，这是患者、医生、社会共知的事实。为了解决生产的巨大痛苦，分娩镇痛数年前自上而下推进：2018 年 11 月 15 日国家卫健委发布《开展分娩镇痛试点工作的通知》，随后第一批千家分娩镇痛试点医院名单出炉。
几年来，国内孕产妇接受分娩镇痛操作数呈爆发式增长，在北京上海等发达区域的不少三甲医院，镇痛措施辅助的顺产比例反超剖宫产。以某南方城市妇幼保健院为例，该院无痛分娩目前已超 18 万例，临床医生表示，「使用无痛逐渐成为不太需要争论的事情」。
但除急性疼痛之外，慢性疼痛也一直在悄悄入侵孕产妇们的身体，只是她们没有察觉。曾有研究表明，约 55% 的妊娠期妇女患有慢性疼痛，超过一半。[1]
从怀孕初期，孕妇们出现妊娠反应、腹痛；到胎儿逐渐增大入盆，继而产生耻骨联合痛；再到生产后可能出现骶髂关节变化、骨盆旋转，大大小小的疼痛铺满生产前后的路。
暨南大学附属第一医院曾报告显示，约有一半的孕妇有腰背痛的历史，其中 1/3 严重影响正常生活，有人分娩后仍会持续疼痛好几个月[2] 。在一家妇产科医院内部的治疗指南中，仅孕期疼痛就有 20 多种，包含圆韧带牵拉痛、外阴部疼痛、坐骨神经痛等，但处理方法基本为补充钙剂、增加休息。
岳莉拍摄的孕妇患者，正在艰难起身
「其实对于妇产科医生来说，更重要的去辨别出疼痛的来源。」天津市中心妇产科医院副主任医师赵昆说，「有些疼痛是生理性的，不需要处理，有些则需要格外重视。」赵昆举了个例子：妊娠早期出现撕裂样腹痛，有宫外孕的可能，就需要马上手术；而如果出现耻骨分离疼痛，注意休息和孕期监测即可。
「因为孕期用药要慎重再慎重，我们不能让孕妇吃止疼药，这种生理性疼痛只能让她们适度锻炼、定期检查。」赵昆说。
由于几乎所有药物都写上了「孕妇禁用」或「尚不明确」，医生不敢开出处方，患者也只能忍耐。上海某三甲医院的妇产科医生陈曦微（化名）于今年生产，既是医生、又是患者的她产后一个月时腰部剧烈疼痛，「按照 VAS 疼痛评分标准，我应该有 6～7 分，完全没有办法睡觉。」她曾挂号本院妇科、产科，但同事们都未给她开药，也无法明确疼痛的来源。
「即使我自己是医生，也无法干预这些疼痛。和我同时待产的 10 个孕妇朋友，都多多少少出现疼痛，除非是睡不了觉，否则大家不会去医院。但就算去看了，医生也不会给你处理什么。」陈曦微说。
同样，身在妇幼保健院的疼痛科医生岳莉，也看到了孕产妇们的求助。
2021 年 11 月，岳莉通过人才引进从常州来到南京，正式到南京市妇幼保健院任疼痛科主任。「之前在综合医院，更多是肩颈痛、腰痛的患者。来到这边患者群体不一样了，我发现孕产期疼痛干预上存在很大的空白。」几乎每天都有孕产妇来疼痛科询问，岳莉会给她们做一些绿色治疗（非药物治疗），让她们觉得舒服一些。
一位孕妇因疼痛反复挂号，留下厚厚一沓就诊单
最终触动岳莉开设这个门诊的，是一个来自淮安的孕妇。她因严重的耻骨分离疼痛，每天只能用跪姿勉强睡一小时，家人开车四小时带她来南京妇保就诊。她到了岳莉的诊室里就流泪了。
「患者说根本不知道该去哪看。我想起码我要提供一个治疗的地方，让大家有个归宿。既然孕期、产期疼痛都要处理，干脆就开个孕产期疼痛门诊。」
去年 6 月，岳莉和宣传科提出开设孕产期疼痛门诊，7 月下旬门诊就开了。「领导说，你们的门诊贯穿了女性一生的疼痛，是好事情。」岳莉说。
全天门诊等待十几个患者
原本疼痛科只有三位医生出诊：岳莉、以及两位麻醉科退休的主任。为了满足每个工作日都有全天的疼痛、孕产期疼痛两个门诊，岳莉又招聘了四位年轻的疼痛科医生、一位康复科的研究生，以及一位专门负责随访的文员。
「不仅仅是孕产妇疼痛，整个疼痛科在国内都算新兴科室，所以我一直督促大家抓紧学习。」岳莉在诊室墙上放上一块大白板，每天在上面写下今天大家要看的论文、学的英语，连已退休的麻醉主任也开始上手给患者做 B 超、下治疗。「我还要求大家穿正装、打领带，总之精神面貌一定要好。」岳莉说。
诊室内放置的白板
为了方便和患者交流疼痛产生的原因，岳莉又购买了十几个骨骼模具放在诊台后的窗台上，分别为头部、髋部、腕部等，她在模具上画上常发生疼痛的位置。「我要详细查体、评估，然后拿着模具给孕产妇们讲。很多孕产妇行动很慢，光从轮椅站起来、再坐到床上就要十分钟，我们都会等她。」
首次就诊的患者，岳莉通常会聊很久。她相信在自己的关怀下，她们能在医患交互中相互理解，「世界上那么多医生、那么多患者，我们能遇到是缘分。」岳莉说。「我遇到患者，总会拍拍患者的肩膀，抱着她安慰一下，很多人都会哭。」岳莉说，「产后激素水平变化，有可能出现抑郁症状，而疼痛会加深对她们的折磨。」
窗台上的模具
根据宁夏某妇产科医院的调查，每 200 例产妇中会有约 30 名在产后 6 周内出现情感低落状态，焦虑、抑郁是最常见的表现形式[3]； 《中国实用护理杂志》也曾发表有关妊娠期慢性疼痛的影响，表示慢性疼痛会不可避免地引起个体的情绪反应，甚至影响后续的分娩。[4]
「疼痛」让本就脆弱的孕产妇心理问题更加突出，甚至家属也不理解，在岳莉门诊中不乏类似情况。有一位生产后 15 天的 28 岁女性因疼痛双腿无法移动，岳莉判断她骶髂关节发生了炎症、需要射频治疗。「整个梨状肌肿得不得了，上厕所都很困难」第一次治疗时患者甚至无法躺到病床上，只能手扶着床边、躬着后背做射频。
岳莉在看片子
几次治疗后，患者能自己拄着拐慢慢走路了，岳莉也和她家属聊得多了。岳莉问患者妈妈「为什么每次都是你陪着来，她丈夫呢？」患者妈妈偷偷说，因为女儿心情不好语气差，和婆婆还有丈夫吵架了，婆家就不太来管她了。说完患者妈妈感叹，「这姑娘真是娇气，我们之前也生孩子，都没像她这样」。
岳莉告诉她每个人的痛阈不同，不能用自己的眼光比较。后来岳莉又遇到一位生产后一年，持续阴道口、尿道口、肛门疼痛的患者，她在镇江和无锡都看过，最后来到南京。患者到岳莉面前就泪流满面，「她说因为下体太疼，不能性生活，所以老公一直要离婚。」岳莉给她注射增生液、做了射频，患者住院治疗康复了。回家后她给岳莉发来微信，「我离婚了，开启新生活！」
「很多家属听到孕产妇说疼的时候，甚至会笑。」岳莉明白患者的感受，「我当时耻骨联合痛走路走不了，家里人拖着我上楼。整整两个月盯着天花板就是流泪，有时看到孩子一眼我就哭了。」
自己身为医生都无法处理情绪，岳莉更加明白产妇的心情。「就算全家围着产妇转，产妇依然是弱势群体。她需要全社会的关注，处理疼痛应该是一个社会问题。」
许多孕产妇在发生疼痛时，第一个想到的是产科医生，孕妇遇到「胃疼、头疼」等等就会来找他们。在南京妇幼保健院，产科已经和疼痛科形成协作，会给疼痛科转诊、或会诊，而在许多医院协作模式还未形成。一位麻醉科医生表示，「我在外院给妇产科讲课时，发现很多产科医生对『给产妇止疼』很忌讳，他们认为『产妇越疼、生得越快』」。
孕产期疼痛门诊一天开放 30 个号，最终可能挂上不到 20 个，很多是产科转过来的，对科室来说不算漂亮的成绩。但岳莉强调「我们不是走量的。来一个人，我给她看好，这个门诊就有意义。」
疼痛科诊室门口，一位患者在等待
医院领导告诉岳莉，前两年医院会扶持这个新门诊，不会计算绩效，让她安心诊治。一般来说，建设专科门诊时，门诊量、床位周转率、药耗比等等是医院最在意的，也是判断门诊能否生存下去的关键，因此岳莉对领导很感激。但她心里还是着急的，「孕产妇们除非 VAS 达到 5 分以上、影响睡觉了，否则不会来就诊。真实的需求一定比现在门诊量大得多的多。」
摸不到的治疗边界
究极原因，其实医生们都清楚。一方面，「忍痛是习惯」「本来就是会疼」的念头还扎根在一些人心底；另一方面，妈妈们担心任何治疗都会影响胎儿或哺乳，只要还能忍，往往就会再考虑一下。
实际上，岳莉等医生们一直采取的是几乎没有副作用的治疗：对孕妇的肩颈、手腕、耻骨分离疼痛，医生们采用仿生扎带，按摩后粘贴在相应部位上，仿生贴不含任何药物，对胎儿无害。而对产妇的疼痛处理手段更多，「注射增生液、消炎、射频消融，或者是手术都可以」。
疼痛科医生们在给患者做治疗
有时孕产妇还是不愿接受治疗。她们在被告知「仿生贴没有副作用，和运动员用的一样」后，还是犹犹豫豫；也有的产妇因为担心不能哺乳，即使只断半个月哺乳她们也会心疼孩子，所以拒绝了。
因为孕期就在忍耐，产后疼痛大幅加重，可能让治疗也变得棘手：一位 27 岁的产妇孕期两侧腰部疼痛，产后无法行走了，拍核磁时骶髂关节处医生碰都不能碰。岳莉说，如果她生产前就开始干预，现在不至于要坐轮椅。
「之前我门诊遇到过一位单亲妈妈，刚生完小孩两个月，因为椎间盘突出无法弯腰，但是又要工作、又要带小孩。」岳莉判断她的病情只能住院手术，最开始这个妈妈拒绝了。「她不想停母乳，而且她住院就没人带孩子了。她还问能不能带着孩子一起住院，我说孩子那么小不行的。」
因为腰太疼，过了几天这位单亲妈妈又来预约了手术。「当时她说她找到亲戚能帮忙看一下孩子了。但到最后，她还是没有来住院。」
岳莉在外讲课，呼吁重视孕产妇疼痛
很多患者把忍耐变成了习惯，忍一年、两年、三五年，甚至十几年的都有。一位母亲说，从生完孩子腰就一直疼，儿子多大就疼了多少年。而站在她身边的男孩，身高已经逼近 1.8 米。
岳莉也会遇到自己难以处理的患者。「比如说带状疱疹，确实是很难止疼。」一位带状疱疹长了三个节段、怀孕 30 周的孕妇找到岳莉，她的 VAS 评分接近 10 分。但由于她怀着孕，岳莉只能先用利多卡因放泵治疗。在「不影响患者身体」和「最大程度缓解疼痛」之间，医生就像站在跷跷板上，始终在寻找平衡点。这对医生来说，也是心理生理上的双重挑战。「和患者共情的医生，其实是很辛苦的。」
门诊时，岳莉给一位头疼的患者按摩
曾经有一个纪录片，产妇因为疼痛哭喊，产房外的丈夫心急如焚叫来了医生，医生回答他「没有人会疼死」。作为疼痛科医生，究竟应该为了缓解疼痛做到什么程度、医生们在探索，患者们也在犹豫。来自上海的妇产科医生陈曦微，在生产后腰疼一个月时，最终自己通过看论文判断，可能是强直性脊柱炎加重了。于是她挂了外院的风湿免疫科专家号，医生给她开了药。
「尽管药物上写着『哺乳期禁用』，但医生告诉我可以吃，而且不用断奶。我们聊了十几分钟，我自己又回去看了很多文献，决定服药。」后来她的腰没有再痛过，孩子也很健康。
陈曦微认为，孕产妇疼痛科的存在一定有必要，出诊医生需要比普通疼痛科医生更了解药物对孕产妇的特殊作用，以及最前沿、最实际的临床情况。而岳莉则认为，安全是底线。「如果已经写明『禁用』，我认为无论如何是不应该用的。」岳莉表示。
陈曦微说，「如果孕产期疼痛医生无法超说明书用药，那么也应该分辨疼痛来源，指引患者去什么科挂号。」陈曦微本人是医生，所以才能够准确就诊，而和她情况相似的普通患者，需要经过产科-孕产期疼痛科-风湿免疫科几个诊室，在所有医生都判断无误的情况下，才能确诊。
因此也有人曾提出，既然产科医生接触的疼痛更多，是否加强对产科医生的疼痛培训，就可以让大量患者得到治疗？不过，不同科室的医生出发点不一样，问题的答案也是未知的。
一位患者正在接受射频治疗
岳莉发现，患者很听产科医生的话：某一天她的门诊患者特别多，她问了一句，发现都是当天出诊的产科医生介绍来的。「产科医生如果让患者来疼痛科，她们就会来；产科医生说你回家吧，患者就不看了。」这也是岳莉开设门诊目的之一：让产科医生能更好地与她们协同。
「以后如果能建设一个疼痛康复中心：让产科、疼痛科、康复科一起配合，效果会更好。」但这些发生在未来的可能性，暂时没有在岳莉的计划内。她的第一个小目标，是让孕产妇们意识到疼痛是可以治疗的；让自发就诊的患者找得到去处。这是她已经在做的事情，她坚信这条路可以一直走下去。
题图来源：视觉中国
策划：yxtlavi｜监制：gyouza
参考资料：
[1]Munro A，George R B，Chorney J，et a1.Prevalence and predictors of chronic pain in pregnancy and postpartum [J1.J Obstet Gynaecol Can，2017，39(9):734—741.
[2] 兰建萍.孕妇腰背疼痛误诊2例报告[J].暨南大学学报（自然科学与医学版）,2006,27(6):879-880.DOI:10.3969/j.issn.1000-9965.2006.06.026.
[3] 徐丽娟,张敏.产后抑郁影响因素分析及护理对策[J].母婴世界,2017,(11):174.
[4] 杜凤英,周洁,胡惠惠等.妊娠期慢性疼痛对分娩结局的影响[J].中国实用护理杂志,2015,31(34):2591-2592.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.34.005.
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